| 注文される方のお名前： |
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| ふりがな： |
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| 性別： |
男性 女性 |
| 郵便番号： |
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| ご住所： |
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| 電話： |
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| メールアドレス： |
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| 腕まわり： |
ｃｍ （お渡しする商品は腕まわりより２〜３センチ大きく作ります） |
| 身長・体重： |
身長ｃｍ 体重ｋｇ（サイズの確認用にお聞きしています） |
| 留め金のタイプ： |
リング型 （目立たない小さな留め具ですが、腕時計型より留めにくいです） |
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腕時計型（男性用腕時計の留め具型で、留めやすいですが少し大きいです）
※竜香のおまかせコースはゴムになりますので、留め金はありません |
| 使用される方の生年月日： |
（例：1968/11/08） ＊パワーをこめる時に必要な項目です |
| 使用される方のお名前： |
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| ふりがな： |
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| 使用される方の性別： |
男性 女性 |
| ラッキーカラー： |
聞いていない 聞いている（色名：）
（竜香からラッキーカラーを聞いたことのある方は色名をお書き下さい） |
| 注文個数： |
アメジストと水晶のブレスレット個 |
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針水晶と虎目石のブレスレット個 |
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５種の霊石のブレスレット個 |
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竜香にお任せデザインブレスレット個 |
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